江西省于都縣推進深化職工醫(yī)療保險付費方式改革
為進一步完善醫(yī)療保險支付制度、科學規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理，保障參保職工合理醫(yī)療，保證我縣醫(yī)療保險基金安全，提高醫(yī)療保險基金使用效率，逐步提高參保職工醫(yī)療保障水平，按照人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯合下發(fā)的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)和人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)關于進一步推進深化醫(yī)療保險付費方式改革的規(guī)定要求，根據《于都縣縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作實施方案》(于辦字[2014]172號])關于“深化醫(yī)保支付方式改革” 的規(guī)定要求，結合基本醫(yī)療保險基金預算管理的'全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的要求，于都縣政府下發(fā)了《于都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)，要求從今年起，進一步加快推進深化職工醫(yī)療保險付費方式改革。
職工醫(yī)療保險付費方式改革遵循以下五個原則：一是以收定支、收支平衡、略有結余的原則、二是基金能承受、患者得實惠、醫(yī)院有效益(即總額控制)的原則、三是職工的醫(yī)療保險待遇不受支付結算方式的影響、待遇不變的原則、四是明確付費方式則采用復合型付費方式包括按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、按門診人次付費，五是根據上年度各月份的定點醫(yī)療機構的統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，分別確定本年度各月預結算額度，按照月預結算額度預留5%的服務質量保證金后對各定點醫(yī)療機構進行月預結算的月預付制原則。
職工醫(yī)療保險付費方式改革后是采用包括按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、按門診人次付費的復合型付費方式。即縣內住院，參保職工自主選擇定點醫(yī)院，按人頭定額包干使用、結余留用、超支分擔;需長期住院的精神病人按床日付費;器官移植術后門診抗排異用藥、尿毒癥血液透析的門診醫(yī)藥費、癌癥放門診化療、轉縣外就醫(yī)住院費用、縣外異地安置的住院費及門診特殊慢性病的門診醫(yī)藥費、單列統(tǒng)籌人員的門診住院費用等按服務項目付費;精神病分裂門診醫(yī)藥費和肺結核的門診醫(yī)藥費按門診人次付費。
《于都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)要求，職工醫(yī)療保險付費方式改革實施后，人力資源和社會保障部門、財政部門及醫(yī)療保險經辦機構要建立健全對定點醫(yī)療機構的考核機制，并要將考核結果與費用結算掛鉤。醫(yī)療保險經辦機構加強對醫(yī)療服務的監(jiān)管和制約，制定基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、次均費用、參保人員個人負擔比例、平均住院日、復診率、轉診轉院率、醫(yī)保三個目錄外的費用不得超過總費用的10%等考核指標，對定點醫(yī)療機構進行考核。
推行職工醫(yī)療保險付費方式改革，對保障參保職工合理醫(yī)療，保證我縣醫(yī)療保險基金安全，提高醫(yī)療保險基金使用效率和公立醫(yī)院綜合改革具有積極的促進作用。
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