電視胸腔鏡在胸部穿透傷中的應(yīng)用體會

                                      作者：解明德 胡宗鈴 嚴國榮 呂明良

　     【關(guān)鍵詞】  胸腔鏡；胸部穿透傷
       自2002年6月至2006年6月我院共收治胸部外傷病人216例，其中胸部穿透傷病人32例，應(yīng)用電視胸腔鏡探查26例，現(xiàn)將臨床資料分析報告如下。
    1  臨床資料
    1.1  一般資料  本組男22例，女4例，年齡16~62歲，平均30歲。胸部刀刺傷21例，車禍等意外傷5例，入院時檢查血氣胸22例，血胸4例。
    1.2  方法  氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腋中線7~8肋間作切口，置入套管及胸腔鏡探查，在電視胸腔鏡的監(jiān)視下，經(jīng)原創(chuàng)口放入吸引器吸盡胸腔內(nèi)積血，然后根據(jù)情況在腋前線4~5肋間或腋后線6~7肋間作切口，放入套管和器械操作，并可用胸科常規(guī)器械從原傷口插入操作。手術(shù)結(jié)束后于腋中線7~8肋間穿刺處放胸腔引流管。
    1.3  結(jié)果  探查發(fā)現(xiàn)肺裂傷22例，肋間血管出血4例，心包填塞1例，膈肌破裂、胸腹貫通傷2例，2例探查無異常。除3例中轉(zhuǎn)開胸外，其他病人均經(jīng)縫合修補及縫扎止血成功完成手術(shù)。手術(shù)時間30~102 min，術(shù)后胸腔引流管留置1~3 d，全組病人術(shù)后恢復順利，住院5~14 d，平均7 d。無并發(fā)癥及死亡病例的發(fā)生。
    2  討論
　1910年瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次在局麻下用膀胱鏡松解胸膜粘連，達到治療空洞型肺結(jié)核的目的，由此開創(chuàng)了胸腔鏡手術(shù)治療胸內(nèi)疾病的先河。20世紀90年代初期，電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）開始用于胸內(nèi)疾病的診斷及治療。近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，傳統(tǒng)胸外傷手術(shù)方式也在發(fā)生變革，由診斷跨入到治療階段［1］。目前，隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)意外，交通事故及暴力犯罪的增加，胸部外傷病人也明顯增多。胸部銳器傷已成為目前臨床上常見的胸外傷。該類病人傷情復雜，常伴有胸腹腔多臟器損傷，這些給診斷帶來了困難。許多病人在是否手術(shù)探查還是保守治療觀察之間讓胸科大夫舉棋不定。傳統(tǒng)的手術(shù)探查創(chuàng)傷大，探查陰性會給病人造成不必要的創(chuàng)傷，而保守觀察治療又要冒很大風險。胸腔鏡的應(yīng)用解決了這一難題。使這部分病人在最小的手術(shù)損傷下完成了探查和傷情評估，免除了開胸大切口的手術(shù)打擊，有效地避免了醫(yī)源性損傷對病情的不利影響，同時制訂出了更加合理的治療方案。我們從2002年6月起對胸部銳器傷的病人采用2孔法胸腔鏡探查，對肺裂傷、胸壁出血等都能得到良好的處理。一般采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)前要做好中轉(zhuǎn)開胸的各項準備，如備手術(shù)開胸包，準備足量的血液制品。一般采用2個切口，胸腔鏡套管切口應(yīng)選擇在腋中線上，具體的肋間高低視可疑損傷的部位而定，也可利用已經(jīng)存在的胸引管切口進行初步探查后再行決定。一般上胸部穿透傷常選腋中線第7~8肋間，下胸部損傷切口選腋中線第4肋間。在置入胸腔鏡套管前先以手指進行探查，以了解胸腔粘連情況。然后根據(jù)情況作第2個切口，若傷口在前胸部，則于腋后線6~7肋間作切口，若傷口在后胸部，則于腋前線4~5肋間作切口，放入套管，自第二個切口內(nèi)放入吸引器吸出胸腔積血后，作進一步探查，可以從原創(chuàng)口放入器械協(xié)助探查。對肺實質(zhì)損傷的處理最快速的方法是使用內(nèi)鏡直線縫合器。也可以用中弧細圓針，用長針器經(jīng)原傷口放入胸腔，做重疊褥式縫合，將縫線提出胸腔外打結(jié)，方便快捷�？刂菩乇诔鲅�最好的方法是使用雙極電凝，也可以使用內(nèi)鏡縫合技術(shù)來縫扎出血點控制出血，對小的出血點也可以用鈦夾直接鉗夾出血的小血管。對大的出血，可以壓迫止血，再做小切口開胸術(shù)，直視下用50 prolene線修補出血的大血管破口。對探查有血管、心臟損傷，氣管、食管損傷及膈肌損傷的，應(yīng)立即開放手術(shù)，以免造成嚴重后果［2］。有下列情況者禁忌用胸腔鏡：①血流動力學不穩(wěn)定，出血量多，需緊急手術(shù)止血者；②可疑或已證實有心臟或大血管損傷者；③不能耐受單肺通氣者；④不能耐受側(cè)臥位者；⑤嚴重的彌漫性胸膜粘連者；⑥有其他合并傷可能危及生命者［1］。我們的體會是，采用2孔法電視胸腔鏡用于胸部銳器傷病人的探查和治療，操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小、病人痛苦輕、術(shù)后恢復快、住院時間短、遺留疤痕小，值得推廣使用。
    參  考  文  獻
    1王俊.胸腔鏡和縱隔鏡手術(shù)圖譜［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003172~180
    2何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜［M］. 廣東：廣東科技出版社，2005.70~76

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